申请保险仲裁申请书

发布时间：2026-04-11

申请保险仲裁申请书（精选17篇）

申请保险仲裁申请书 篇1

　　申请人：______________，性别：_________，民族：_________，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

　　被申请人：_____________有限公司

　　地址：_________________市________________

　　法定代表人：______________电话：_____________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由：____________________________________________________

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

申请保险仲裁申请书 篇2

　　申请人：_________________市钢窗厂。住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

　　法定代表人：_________________张__________，厂长，电话：________________

　　委托代理人：_________________王__________，__________市__________律师事务所律师。

　　被申请人：_________________省__________市__________房地产开发公司。

　　法定代表人：_________________李__________，经理。

　　案由：_________________购销合同纠纷。

　　仲裁要求：_________________

　　一、立即支付货款_______________元。

　　二、赔偿损失费_______________元。

　　事实与理由：_________________

　　20__________年13月2日，被申请人__________省__________市房地产开发公司与我厂在__________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_____________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19__________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于__________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到__________省__________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

　　由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

　　此致

　　__________仲裁委员会

　　申诉人：_________________市钢窗厂

申请保险仲裁申请书 篇3

　　申诉人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 号。

　　第一被诉人：______________________股份有限公司

　　住所：________________

　　法定代表人：______________

　　第二被诉人：________________________有限责任公司

　　住所：_____________________________街

　　法定代表人：______________

　　请求事项：

　　1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

　　2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金______________ 元;

　　3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金______________ 元;

　　4、由被诉人连带向申诉人支付违约金______________ 元;

　　5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

　　6、仲裁费用由被诉人连带承担。

　　事实与理由：

　　申诉人于20__年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20__年3月19日合同期满后双方分别于20__年3月和20__年3月又续签了为期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉_______________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

　　在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20__年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

　　为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

　　此致

　　______________ 市劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：_________________

　　______________年______________月______________日

申请保险仲裁申请书 篇4

　　申请人：，男，汉族，x年x月xx日生，身份证号码，住XX市，电话

　　被申请人：河北x有限公司

　　地址：XX市

　　法定代表人：电话：

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20xx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;20xx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的.劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

　　第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

　　第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

　　第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

　　第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

　　第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

　　第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

　　综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　年 月 日

申请保险仲裁申请书 篇5

　　申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

　　法定代表人：______________职务：______________

　　请求事项：_________________

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：______________元。

　　事实与理由：_________________

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

申请保险仲裁申请书 篇6

　　最新的劳动合同仲裁申请书

　　申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

　　申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

　　请求事项：_________________

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：_________________

　　申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

申请保险仲裁申请书 篇7

　　你好关于借款协议仲裁申请书的相关内容如下

　　申请人：_________________身份证号码：_________________住所：_________________联系电话：_________________申请人代理人：_________________通讯地址：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________法定代表人：_________________住所：_________________电话：_________________邮编：_________________传真：_________________

　　申请仲裁所依据的仲裁协议申请人_______________与被申请人_____________年_____月_____日签订的《借款合同》中的仲裁条款——该合同第_____条约定：“因本合同及其履行发生的争议，任何一方均可向中国国际经济贸易仲裁委员会(北京)申请仲裁，仲裁裁决是终局的。”

　　仲裁请求：

　　1、裁决被申请人向申请人返还借款本金_____元;

　　2、被申请人向申请人支付借款利息_____元;

　　3、被申请人向申请人支付违约金_____元;

　　4、被申请人承担本案仲裁费。

　　仲裁请求所依据的事实和理由：______________年_____月_____日，申请人与被申请人签订了《借款合同》，《借款合同》约定被申请人向申请人借款_____元整;借款期限为_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申请人收到上述款项之日起，每月按_____%的利率计算;被申请人若逾期偿还本金、利息，每逾期一日，应按逾期金额，支付_______________的违约金。现借款期限届满，被申请人未按《借款合同》约定偿还借款本金、利息，经申请人多次催告，被申请人仍未偿还，故申请人向贵委提出仲裁申请。综上所述，望贵委以事实为依据，以法律为准绳，依法裁决支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　中国国际经济贸易仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

申请保险仲裁申请书 篇8

　　仲裁申请书

　　申请人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________区__________村。

　　被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。法定代表人：______________，总经理

　　申请请求：

　　1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资 ______ 元。

　　2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金 _______ 元。

　　事实和理由：

　　20__年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日，被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

　　此致__________市__________区劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

申请保险仲裁申请书 篇9

　　申请人：______________，女，_______年_______月_______日出生，住__________市__________区__________村。

　　被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。

　　法定代表人：______________

　　申请请求：

　　1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资11222元。

　　2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。

　　事实和理由：

　　_______年_______月_______日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至_______年_______月_______日，被申请人无故拖欠申请人_______年_______月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

　　此致__________市__________区劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_______年_______月_______日

申请保险仲裁申请书 篇10

　　申请人：__________________

　　地址：_________________

　　邮编：_________________联系方式：_________________

　　委托人代理人：_________________

　　地址：_________________

　　联系方式：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________地址：_________________

　　邮编：_________________联系电话：_________________

　　案由：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　事实和理由：_________________

　　证据和证据的来源，证人姓名和住址：

　　人证：_________________

　　一、被申请方人证：_________________

　　1、王_______________电话：_________________地址：_________________

　　2、刘_______________电话：_________________地址：_________________

　　二、申请方人证：

　　1、_________________路南侧的_______________

　　地址：_________________

　　邮编：_________________联系方式：_________________

　　2、_________________南侧的_______________。

　　地址：_________________

　　邮编：_________________联系方式：_________________

　　物证：_________________

　　此致

　　_______________仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

申请保险仲裁申请书 篇11

　　申请人：程##，女，汉族，20_________年3月31日出生，住_________市_________区1楼2门10号。

　　被申请人：陕西##房地产开发有限公司

　　住所地：_________市太元路中段

　　法定代表人：###

　　_____请求：

　　1?请求确认申请人与被申请人签订的商品房买卖合同无效返还购房款114719元，并赔偿利息5091元;

　　2?请求被申请人承担本案的全部_____费用。

　　事实与理由：

　　20_________年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》，约定：被申请人将位于_________市###小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。被申请人应于20_________年12月31日向申请人交付房屋。申请人应在20_________年5月14日支付房款114719元。

　　申请人依据合同约定在20_________年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。_________年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋，其购买的房屋没有法律规定的相关手续。因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。

　　现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效，并由被申请人返还购房款114719元，赔偿申请人利息5091元。

　　此致

　　西安_____委员会

　　申请人：###

　　_________年三月十四日

申请保险仲裁申请书 篇12

　　申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

　　被申请人：_____________有限公司

　　地址：_________________市________________

　　法定代表人：______________电话：_____________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　此致

　　___________劳动仲裁委员会

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

申请保险仲裁申请书 篇13

　　您好!你问的退休职工采暖费报销仲裁申请书如下

　　申请人：_________________

　　身份证号：_________________

　　住址：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　电话：_________________

　　申诉请求：

　　1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

　　2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

　　3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

　　合计：______________元

　　事实和理由：

　　申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

　　后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

　　此致

　　_______________市劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：_________________

　　_____年_____月_____日

申请保险仲裁申请书 篇14

　　申请人：姓名x，性别x，________年____月____日出生，电话：身份证编号：汉族，住被申请人：x公司，住所地：，法定代表人：，电话：

　　仲裁请求：

　　1.请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计人民币x元：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金x元；逾期办理房屋权属证书违约金x元；支付房屋面积差异的款项x元。前述款项利息x元。

　　2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　申请人与被申请人于________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议，约定申请人购买被申请人开发建设的位于小区第x幢x楼x号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在x________年x____月x____日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起____日内取得房屋所有权证书的，自买受买房流程攻略指南选房资料购买资格签订合同贷款流程验收过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止，出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之0.5的违约金，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起____日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，以房管局实测为准，其参照标准为㎡，如有误差按单价x元/㎡多退少补。

　　合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款x元，________年____月____日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，房屋面积与合同约定的参照标准误差1.26平方米。________年____月____日申请人才取得房屋权属证书（与合同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金x元；向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金x元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款x元，以及前述三笔价款的逾期支付利息x元。

　　申请人基于《中华人民共和国民法典》第60条、第121条，以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。

　　此致仲裁委员会

　　申请人：

　　________年____月____日

申请保险仲裁申请书 篇15

　　申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

　　出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

　　现住址：_________________联系电话：_________________

　　确认有效的通讯地址：_________________

　　委托代理人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________

　　出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

　　工作单位：_________________职务：_________________

　　现住址：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

　　住所：_________________联系电话：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

　　住所：_________________联系电话：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　1、

　　2、

　　事实和理由：_________________

　　附件：_________________1、《仲裁申请书》副本份;

　　2、证据清单及有关证据材料份。

　　申请人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

申请保险仲裁申请书 篇16

　　申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　被申请人：______________，汉，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　申请执行依据：_________________省__________市__________区人民法院(200_____)_____________号民事调解书

　　申请人：_________________

　　日期 ：_________________

申请保险仲裁申请书 篇17

　　申请人：_________________中国__________企业有限公司，住所地__________市__________区__________大厦__________层。

　　法定代表人：______________，董事长。

　　委托代理人：______________，本公司法律顾问。

　　被申请人：______________市__________投资发展有限公司，住所地_____市_____区_____路_____号。

　　法定代表人：______________。

　　被申请人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____区_____村_____号。

　　法定代表人：______________。

　　案由：_________________拖欠工程款。

　　请求事项

　　请求裁决被申请人支付我司工程款人民币___________________元和利息________________元。

　　仲裁案件受理费和处理费由被申请人承担。

　　事实与理由

　　_____年_____月_____日__________市_____投资发展有限公司与我司签订了《__________中心大厦工程施工合同》，由我司承建__________中心大厦。现该大厦的建设工程早已竣工验收，_____市某投资发展有限公司将此大厦交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就该项工程的工程款等事项，经_____市某投资发展有限公司(为甲方)和某酒店(深圳)有限公司(为丙方)与我司(为乙方)于_____年_____月_____日协商，达成一致意见如下：

　　一、甲乙丙三方根据实际情况共同确认甲方欠乙方工程款本金为人民币_______________万元，三方不得以任何理由再对此提出异议。

　　二、乙方充分体谅甲方实际困难，同意由丙方代为甲方向乙方履行上述工程欠款的给付义务。乙方同意丙方以提供消费额度给乙方及其授权的人员在某酒店签单消费的办法抵偿甲方尚欠乙方的工程款人民币_______________万元”。同时，甲乙丙三方并签订《具体消费办法》，该办法第三条约定“消费项目及内容：_________________客房、会议厅、餐饮、娱乐、商务等酒店能提供的各项服务。如丙方无法或拒绝约定的消费办法给乙方及其授权的人员签单消费时，则乙方有权取消丙方以消费额度抵偿债务的方式，并有权要求甲方和丙方任何一方或两方以货币给付的形式履行剩余工程款的给付义务，并自当日起按银行同期贷款利率计算。”

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日